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Os caminhos entre o médico e a farmácia. Políticas quase invisíveis que aumentam o consumo excessivo de fármacos

Os caminhos entre o médico e a farmácia. Políticas quase invisíveis que aumentam o consumo excessivo de fármacos


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vicebabs1Actualmente, entidades reguladoras da saúde estabelecem medidas que determinam como deve funcionar a prescrição de fármacos, num estreito diálogo com a indústria farmacêutica, contribuindo para uma população mundial cada vez mais dependente desses fármacos. Que decisões são tomadas por gestores, médicos e investigadores, de maneira a gerar mais lucro, independentemente das consequências que isso possa trazer às populações?

Este artigo, apesar de ser apenas um levantamento de questões e uma exposição inicial de problemas, pretende ir mais além das estratégias já conhecidas da indústria farmacêutica, como são o marketing e a publicidade, os financiamentos de campanhas políticas ou os incentivos directos aos médicos, para que receitem determinados fármacos. Grande parte destas situações têm sido regulamentadas pelas autoridades, após o seu desencobrimento nos anos 90, mas servem como lição inequívoca de que a Indústria Farmacêutica é uma área de negócio como outra qualquer, pelo que os consumidores (termo intencionalmente usado, ao invés de pacientes ou utentes) devem proteger-se e questionar-se, como fariam com qualquer outro produto anunciado no mercado. Para que esta mega-indústria possa manter margens de lucro que sobem há décadas, é necessário recorrer a manobras menos visíveis. O presente texto procura explorar algumas problemáticas que estão a um nível mais profundo, ao nível estrutural da organização do sistema de saúde actual, tendo em conta as decisões sobre o funcionamento dos estabelecimentos nacionais de saúde e protocolos a serem postos em prática.

Existem três políticas actualmente em vigor na área da saúde que dão, na opinião de vários investigadores independentes, azo à prescrição excessiva de fármacos: a primeira tem a ver com a própria definição de doença e inclui a patologização de sintomas quotidianos; a segunda é a alteração intencional dos valores ou parâmetros considerados de risco, dentro de um diagnóstico; a terceira diz respeito aos processos de teste e escolha de fármacos, as suas patentes, comercialização e estudos de demonstração de eficácia.

Este artigo não pretende ser imparcial nem científico e aspira a ter efeitos secundários.

 

Patologização: Como convencer toda a gente, incluindo uma boa parte da comunidade médica, que a prescrição actual de fármacos não é excessiva

A primeira problemática levantada dá-se logo na génese de definição de doença. Um conjunto de sintomas é estudado e passa a corresponder à definição de uma doença, que passa assim a estar enquadrada nos manuais de saúde vigentes, conforme dita o Ministério da Saúde, seguindo recomendações internacionais e de algumas organizações da sociedade civil, como a Ordem dos Médicos. Estas decisões têm um impacto directo e imediato nas vidas de todas as pessoas, pois passam a ditar as regras a serem usadas para diagnosticar, assim como as terapêuticas a serem utilizadas em todos os estabelecimentos de saúde oficiais. Aquilo que começou, talvez bem-intencionadamente, por ser uma uniformização de protocolos, com vista à produção de diagnósticos correctos e para evitar o uso dos fármacos errados, revela agora ser um método com graves falhas. E se o conjunto de sintomas que dá origem ao diagnóstico não for conclusivo mas, mesmo assim, a comunidade médica tiver indicações de que o diagnóstico deve ser feito e o protocolo receitado? As doenças do foro psiquiátrico são um claro exemplo disto. Os distúrbios ao nível mental são naturalmente muito subjectivos e, por isso, difíceis de enquadrar, razão pela qual existe o controverso Manual de Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM). Este é o dicionário mais usado por clínicos, mas também por investigadores, companhias de seguro, pela indústria farmacêutica e parlamentos políticos. Ao longo do tempo, o DSM tem sofrido correções e adaptações mas continuam a surgir argumentos que defendem que o sistema de classificações usado por este manual faz distinções categoricamente injustas entre as desordens abordadas e entre o que é considerado normal e o anormal. Em 1973, o DSM sofre uma revisão nos EUA e a homossexualidade deixa de figurar enquanto doença (a Organização Mundial de Saúde retira a homossexualidade da lista de doenças mentais apenas em 1990). No entanto, nos manuais usados em todo o mundo, o travestismo ou o transsexualismo são considerados um transtorno de personalidade, figurando pois no DSM enquanto doença. Para além destes exemplos, outros factores arbitrários e comuns como agitabilidade ou stress, figuram em várias listas de sintomas de doença mental. Dr. Allen Frances, um dos médicos responsáveis pela 4ª edição do DSM, apresenta-lhe agora duras críticas e afirma que, na elaboração do manual “cometemos erros que tiveram consequências terríveis” 1. Um dos exemplos por ele apontado é o diagnóstico elaborado com base em listas de sintomas, que permitiram um aumento de 40%, em 12 anos, de diagnósticos de bipolaridade infantil. Outro argumento usado é o de que os diagnósticos puramente baseados em sintomas falham em adequar a situação ao contexto em que a pessoa está inserida, bem como em determinar se há real desordem interna de um indivíduo ou simplesmente uma resposta a uma situação em curso. Por exemplo, se durante um período de 2 semanas, uma pessoa experienciar 5 dos 9 sintomas de depressão que constam no DSM, então ser-lhe-á diagnosticada uma depressão clínica e ser-lhe-á aconselhada medicação composta por psico-activos e/ou tranquilizantes, independentemente das suas circunstâncias ou visões sobre os seus próprios problemas.

Outro claro exemplo de como se pode diagnosticar e medicar excessivamente é a Perturbação da Hiperactividade com Défice de Atenção (PHDA). Os dados oficiais apontam que em 2002, em Portugal, 3 a 7% das crianças em idade escolar estivessem diagnosticadas com PHDA 2. Apesar de não se encontrarem facilmente dados actuais, sabe-se que o número de crianças diagnosticadas tem vindo a aumentar significativamente e estima-se que, nos EUA, 6 milhões e meio de crianças estejam a ser actualmente medicadas para o Défice de Atenção com Hiperactividade 3. Alguns dos “sintomas” que figuram em vários guias para identificação da PHDA são tão comuns como “não permanecer sentado”, “ter bicho carpinteiro”, “impulsividade” ou “não se concentrar durante muito tempo numa tarefa”. Muitas vezes, baseando-se apenas em poucas características gerais, típicas em crianças com personalidades mais activas, a recomendação dos serviços de pedopsicologia é a toma de psico-activos, como a famosa Ritalina, fármaco que foi apelidado de “droga da obediência”. Estas substâncias são bastante contestadas, não só por apenas suprimirem sintomas e não proporcionarem qualquer cura, mas também por criarem dependências permanentes, uma vez que o cérebro de uma criança constantemente medicada é mais propenso a desequilíbrios futuros, criando assim adultos dependentes de drogas para viverem.

Estes exemplos já demonstram haver uma medicação excessiva com base em sintomas pouco conclusivos mas, ainda em relação a diagnósticos, uma das grandes tendências actuais, grandes porque o impacto é tremendamente generalizado, é a patologização de sintomas comuns à população mundial. A patologização é o processo pelo qual comportamentos ou processos biológicos previamente considerados normais são descritos, aceites ou tratados como problemas médicos. São exemplos disto os casos da insónia e da obesidade.

Em Portugal, apesar da insónia ser sobretudo tratada como um sintoma, já é classificada como primária ou secundária. Primária quando é a principal doença e secundária quando se apresenta como sintoma de outra doença ou efeito colateral de um medicamento 4. “Mas a insónia é uma doença ou uma consequência de algo que foi patologizado porque havia um tratamento químico disponível?” Quem faz a pergunta é a médica Abigail Zuger, partindo dos dados publicados na investigação The medicalization of sleeplessness: a public health concern 5. Normalmente identifica-se primeiro a doença e depois procura-se o tratamento. Os observadores deste estudo argumentam que, hoje em dia, a sequência está por vezes invertida: a comercialização de um agente fármaco dá origem a uma doença, muitas vezes patologizando uma parte natural da existência humana. Este processo criou uma epidemia de insónias nos EUA 6, tendo o número de receitas de benzodiazepinas (os chamados tranquilizantes, comercializados em marcas como Xanax ou Valium) aumentado uns significativos 50%, entre 1993 e 2007 7.

Recordemos o processo normal, já de si algo controverso: a partir do momento em que certos sintomas sejam considerados uma doença, passa a haver um protocolo associado, ou seja, a indústria farmacêutica pode patentear um fármaco para esse diagnóstico, que passará a a ser receitado cada vez que alguém apresente esses sintomas. A obesidade pode também ser considerada um caso de patologização. Apesar de em Portugal já ser considerada doença crónica desde 2004, a American Medicinal Association só votou a favor da patologização nos EUA em Junho de 2013. O excesso de peso é de tal forma comum hoje em dia, que existe uma enorme pressão para que seja tido individualmente como enfermidade e não associado a outras doenças, já que estamos a falar de milhões de futuros consumidores para o fármaco que se associe a esse diagnóstico. Dentro da própria comunidade médica há vozes discordantes e investigações incómodas que reflectem sobre a influência da alimentação, estilo de vida e condições ambientais, enquanto factores principais para combater a obesidade. Não são portanto todos os médicos ou investigadores que defendem que se devem usar medicamentos sintéticos no combate à obesidade. Mas a prática comum adoptada pelas instituições ligadas à saúde é a da prescrição de fármacos como solução para os casos de doença e, no caso da obesidade ser vista como tal, torna-se possível vender a ideia de um químico ser uma cura para o excesso de peso.
 
Cada vez mais, certas sensações são agora consideradas sintomas de doença. Experiências quotidianas como insónia, tristeza, pernas latejantes e falta de desejo sexual são agora diagnósticos: disfunção do sono, depressão, síndrome das pernas inquietas e disfunção sexual 8.
 
Até a nível da prevenção se pode dizer que se pratica “excesso de zelo”, sendo cada vez mais comum um médico aconselhar a medicação como forma de prevenção, coisa que não está clinicamente comprovada, sobretudo em relação aos malefícios que muitas drogas implicam. Também no caso de certos exames de rotina, tais como as mamografias, para detectar cancro da mama, alguns profissionais de saúde questionam as normas do actual sistema: estes exames superam realmente, em benefícios, os prejuízos que provocam? “Apesar de não se questionar a gravidade da doença, estima-se que mais de um milhão de mulheres tenham sido sobre-diagnosticadas e sobre-medicadas nos EUA, nos últimos 30 anos , porque as mamografias são passíveis de apresentar falsos-positivos” 9.

 

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A constante alteração dos valores ou parâmetros considerados normais e de risco

A segunda grande problemática encontrada que pode levar a uma medicação excessiva são as flutuações dos valores, níveis ou indicadores considerados normais ou de risco, para que alguém seja considerado doente ou não, sobretudo quando estes tendem a descer.

Voltando ao caso da obesidade, os valores de referência para o Índice de Massa Corporal (IMC) que se praticam nos EUA e na Europa são tão baixos que figuras públicas como Tom Cruise ou George W. Bush são considerados obesos. A razão principal apresentada para justificar os valores de referência actuais, tem a ver com a relação entre um valor alto de IMC e o risco de doença. Segundo um estudo independente conduzido em 2013 e publicado no Journal of the American Medical Association 10, a associação entre risco de morte e excesso de peso é menos óbvia do que a que figura em estatísticas oficiais. O estudo refere que o governo considera existirem cerca de 165 milhões de pessoas com obesidade ou pré‑obesidade. Mas se o governo redefinisse a marca de peso normal num estatuto que não incluísse o risco de morte, 130 milhões de pessoas não entrariam nessa contabilização 11.

Tomando como exemplo a hipertensão, uma das doenças mais comuns dos nossos tempos, pode-se observar que os valores considerados críticos têm flutuado tanto que metade da população inteira do planeta é considerada hipertensa ou pré-hipertensa. Se metade de nós somos considerados doentes, como se pode continuar a usar o termo “normal”? E se a recomendação para metade da população mundial for a toma de medicamentos, pior ainda, pois constata-se clinicamente que “ao tratar elevações ligeiras ou moderadas da tensão arterial com fármacos não se melhora a condição geral de saúde do paciente e os efeitos secundários são um risco maior do que a tensão alta” 12.

O colesterol é outra condição comum e referenciada no sistema nacional de saúde como sendo de risco com valores pouco elevados, de maneira a que, até em condições de alterações normais devidas à idade, a pessoa seja considerada como tendo necessidade de medicação diária. É sabido, por exemplo, que o efeito da menopausa nas mulheres pode aumentar os níveis de colesterol total, a fracção LDL (“colesterol mau”) e HDL (“colesterol bom”). Ainda assim, muitas mulheres são diagnosticadas como tendo o colesterol demasiado alto nessa altura das suas vidas e é-lhes receitado um fármaco para combater artificialmente essa condição. A medicação é muitas vezes desnecessária, já que o corpo se adapta às novas circunstâncias, bastando promover pequenas mudanças nos hábitos alimentares. Em vários casos pode ser prejudicial à saúde, pois ainda hoje se receita em Portugal a Niacina para combater o colesterol, um medicamento cujos efeitos adversos são elevados e foi já retirado do mercado em vários países 13.

Cada vez que o limite dos valores referenciais de uma doença é expandido – se o limite para a hipertensão baixar 10 pontos, se as marcas para a obesidade variarem em 5 quilos – o mercado das drogas expande-se em milhares de consumidores e milhões em lucro. Quem tem o poder para tomar estas decisões? E quem escolhe que fármacos são considerados eficazes para combater determinada doença?

 

O mundo privado dos comités científicos, testes clínicos e entidades reguladoras

O funcionamento dos comités de avaliação e equipas de investigação na área da saúde é bastante desconhecido em Portugal, e de resto no mundo inteiro. O livro “Bad Pharma” 14, escrito pelo médico e jornalista Ben Goldacre, analisa em detalhe não só a realidade das políticas das farmacêuticas, mas também uma série de conivências do sistema de saúde – publicações de medicina, entidades reguladoras e até médicos – que têm posto os interesses das farmacêuticas acima da saúde das pessoas.

“As drogas são testadas pelas pessoas que as fabricam, em testes mal concebidos, em números insignificativos de pacientes pouco representativos da normalidade, e usando técnicas que têm falhas à partida, fazendo com que os resultados exagerem os benefícios dos tratamentos. Não é surpreendente que estes testes favoreçam os fabricantes”.

O autor dedica vários capítulos do livro aos problemas que identifica como responsáveis pela falta de veracidade dos testes a medicamentos, tais como dados insuficientes nos estudos sobre os efeitos das drogas actuais, omissão de efeitos secundários, as decisões relativas aos estudos de novas drogas, entidades reguladoras e as suas ligações à indústria farmacêutica, entre outros. Ao longo do livro, o leitor é confrontado com dezenas de relatos como este, que ocorreu no Reino Unido e dizia respeito a investigações sobre doenças comuns: “Para 16 dos 44 ensaios, a empresa patrocinadora tinha de ver os dados à medida que se acumulavam, e noutros 16 tinha o direito de interromper ou suspender o estudo em qualquer momento e por qualquer razão. Isto significa que uma empresa pode ver se um ensaio está a ir contra ela, e pode interferir à medida que avança, distorcendo os resultados”.

Alguns outros exemplos que merecem ser referidos, reveladores da influência que as grandes farmacêuticas exercem na medicina, são certas publicações de prestígio (normalmente os Journals of Medicine) serem inteiramente propriedade de laboratórios farmacêuticos. No caso da informação disponível na internet, há sites que aparentam ser desenhados para disponibilizar informação sobre saúde ao público em geral, mas que também pertencem a farmacêuticas – como é o caso de WebMD, site de referência norte-americano que é propriedade da Eli Lilly.

Algumas denúncias têm sido feitas sobre o facto de os manuais de prática clínica serem escritos por médicos a serviço das farmacêuticas, como no caso do Dicionário de Saúde Mental, em que “O potencial conflito de interesses tem surgido porque aproximadamente 70% dos autores que previamente selecionaram e definiram as desordens psiquiátricas do DSM tiveram ou têm relacionamentos com indústrias farmacêuticas” 15.

Outra dúvida, sobre conflitos de interesse mas em relação aos governos, tem a ver com a dívida externa de vários países europeus à grande indústria farmacêutica. Naturalmente, isto levanta suspeitas quanto à imparcialidade das decisões governamentais.
Outras das questões que uma parte não-comprometida da comunidade científica levanta, contrárias ao discurso e à prática das farmacêuticas, são o abandono de investigações sobre tratamentos que aparentam ser eficazes mas não são lucrativos, a falta de disponibilidade para comercializar tratamentos em países pobres ou as taxas de sucesso do efeito placebo, que ultimamente têm acendido o debate sobre a capacidade inata do corpo de curar-se a si próprio.

Estas matérias – que merecem uma análise cuidada, baseada em dados que dificilmente são tornados públicos – estão aqui enumeradas em tom de denúncia, para impulsionar uma reflexão sobre os paradigmas do sistema de saúde actual. Se existem mecanismos encobertos que permitem a sobre-medicação de uma população cada vez mais dependente de drogas, para benefício de muito poucos, então há que começar a descobri-los.

 

M. Lima
m.lima@dev.jornalmapa.pt

 

Notes:

  1. Dados retirados de http://ethicalnag.org/2011/07/02/dsm-5-shrinks-bible/
  2. Dados retirados de http://www.appdae.net/phda.html
  3. Dados retirados do site oficial: http://www.cdc.gov/ncbddd/adhd/data.html
  4. Definição retirada de http://www.cufportohospital.pt/SDT/Ins%C3%B3nia/1515
  5. Em “Is Insomnia a Disease?”, por Abigail Zuger, MD
  6. Analisa-se o contexto norte-americano, não só porque existem poucos artigos ou estudos sobre estas problemáticas a nível europeu, mas também porque os grandes laboratórios farmacêuticos, centros de pesquisa e os manuais de medicina usados mundialmente são norte-americanos e haverá, portanto, uma tendência de importar não só medicamentos, mas também os diagnósticos e definições de doenças
  7. Recomenda-se para uma leitura mais extensa sobre o assunto: The medicalization of sleeplessness: A public health concern, Moloney ME et al.
  8. What’s Making Us Sick Is an Epidemic of Diagnoses
  9. Las mamografías periódicas a examen: ¿superan realmente los beneficios a los perjuicios en el programa de cribado del cáncer de mama?, Guadalupe Martín, na revista Mujeres y Salud
  10. http://goo.gl/O2jZLD
  11. http://goo.gl/EZvuHo
  12. Segundo a opinião do médico Harlan M. Krumholz (goo.gl/lziFcX)
  13. Sobre a Niacina e outros medicamentos com efeitos adversos, ler os artigos de Martha Rosenberg publicados no site outraspalavras.net.
  14. Publicado pela Bizâncio em Portugal (2013), foi traduzido como “Farmacêuticas da Treta”. O título “Bad Pharma” faz uma alusão ao termo Big Pharma, o nome pelo qual é conhecida a grande indústria farmacêutica nos Estados Unidos.
  15. Diagnosing Conflict of Interest Disorder

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